Неотложная помощь при заболеваниях жкт

Острый инфекционный токсикоз — это неспецифический генерализованный ответ организма на специфический агент возбудителя острой кишечной инфекции , характеризующийся изменениями центральной нервной системы и терминального сосудистого русла, что приводит в конечном итоге к повреждению клеточных структур жизненно важных органов. Клинические проявления токсикоза довольно широко варьируют в зависимости от характера инфекционного процесса.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Желудочно-кишечные кровотечения

Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга. Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга разработаны стандарты оказания неотложной хирургической помощи в стационаре.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Хирургические стандарты - краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям условиям организации медицинской помощи пациентам.

Стандарты не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случаях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответствии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий Стандарты должны отвечать следующим требованиям: - быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях; - не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗ РФ, - не допускать разноречивого толкования изложенных положений, - быть гарантированными для обязательных стандартов уровнем квалификации хирургов организационно-штатной структурой материальным обеспечением стационаров, для которых предназначены стандарты.

Структура медицинского формата формуляра включает: - шифр по МКБ - Международной Классификации болезней, действующей с года; - стандарты-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии; - стандарты-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города. Стандарты оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов СПб, согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, обязательны к исполнению во всех лечебных учреждениях города, для которых они предназначены.

Отказ от выполнения обязательных положений стандартов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечебно-диагностической работы. В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургических заболеваний, представлены: - основные особенности конкретной нозологической формы; стандарты общей организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе; - стандарты диагностики общие при поступлении в стационар; - стандарты оценки специальных диагностических методов: - стандарты дифференцированной лечебной тактики, включая сроки оперативных вмешательств и показания к ним; - стандарты дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных операциях отдельно - для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны ; - стандарты послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства.

Разработанные стандарты являются собственностью Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией.

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм.

Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления "острый живот".

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла грелки на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

Стандарты диагностики в хирургическом стационаре. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать: - при тазовом расположении червеобразного отростка; - при его ретроцекальном и забрюшинном расположении; - у больных пожилого и старческого возраста; - в первые часы заболевания при простом катаральном аппендиците.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, БартоломьеМихельсона , обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус - фактор, общий анализ мочи.

Аппаратные исследования ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования — по специальным показаниям 6. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

По показаниям - консультация гинеколога 7. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо при возможности выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную.

Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума. III Стандарты предоперационной подготовки. Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также - проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за минут до операции.

IV Стандарты анестезиологического обеспечения операции 1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух - трех врачебной бригадой. Стандарты дифференцированной хирургической тактики. При простом катаральном или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная антеградная или ретроградная аппендэк-томия через доступ в правой подвздошной области. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным швами. При простом катаральном аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - до 70 - 80 см на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита. При вторичном поверхностном аппендиците вначале санируется основной первичный патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению.

Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей.

Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также - состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм - геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка не диагностированных ранее по данным анамнеза.

Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются: - распознавание источника и остановка кровотечения; - оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери; - патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение. Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

I Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальнам этапе Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лечению желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб.

Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба кабинет, отделение переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами. Стандарты первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар 1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки.

При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови в т. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении дежа. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются натри основные группы.

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии.

После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии тяжелая степень кровопотери , но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

Одни направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения.

Параллельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа - больные с установленным по анамнестическим и объективным данным фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофаго-гастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе.

В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической службы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вызов городской эндоскопической бригады. Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии ПГ составляют особую группу.

Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения.

При установлении данного диагноза достоверно или предположительно кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии. Стандарты лабораторной диагностики Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи.

Стандарты диагностической эндоскопии 1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта пищевод, желудок, ти перстная кишка. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе эндоскопический, операционный , который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете большого количества крови.

При эндоскопии фиксируются следующие данные: - наличие крови в пищеводе, желудке, ти перегной кишке; - ее количество и характер; - источник кровотечения локализация, размеры ; - признаки кровотечения: артериальное кровотечение пульсирующее , подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке , что влияет на выбор оперативного доступа. Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Стандарты лечебной эндоскопии 1. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером. При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга. Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга разработаны стандарты оказания неотложной хирургической помощи в стационаре. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Хирургические стандарты - краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям условиям организации медицинской помощи пациентам. Стандарты не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случаях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответствии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий Стандарты должны отвечать следующим требованиям: - быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях; - не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗ РФ, - не допускать разноречивого толкования изложенных положений, - быть гарантированными для обязательных стандартов уровнем квалификации хирургов организационно-штатной структурой материальным обеспечением стационаров, для которых предназначены стандарты.

Общие сведения о неотложных состояниях при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Острый живот — это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа. Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе.

Глава 12 Неотложные состояния при заболеваниях пищеварительной системы

Желудочно-кишечными кровотечениями ЖКК, кровотечения желудочно-кишечного тракта, кровотечения ЖКТ, синдром желудочно-кишечного кровотечения называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта ЖКТ. Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость [1]. Для него характерно наличие крови в пищеварительном тракте, которая поступает из поврежденных сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из органов пищеварения. Синдром желудочно-кишечного кровотечения может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта ЖКТ и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ выше связки Трейтца [3].

Острые абдоминальные повреждения, требующие хирургического пособия, при системном и полном обследовании пациента должны идентифицироваться как можно быстрее.

.

.

.

Комментариев: 5

  1. Муака:

    Ирина, К сожалению ,Вы не правы. Это ужасное одиночество,когда душа,как у мальчишки,а тело не может и уже не привлекателен,к тем кто тебя привлекает. Это жуть.

  2. Кабды-Хаким:

    Лариса, оно пройдет и тут же вернется. Особенно ночью , когда и немеют, захочется этим заниматься.

  3. manjiley:

    Олег, почему так считаете. Недавно я вышла на очень престижную и высокооплачиваемую работу. С прежней не отпускали, предлагали разные варианты. Мне 54 и я себя не считаю старухой.

  4. kate_nvkz82:

    татьяна, если позволите я отвечу (хотя почти уверена Вам это не поможет)) Нельзя женщине возвышаться над мужиками. Нельзя становиться начальником в мужском коллективе. Тогда поневоле перенимаешь стиль общения в повседневную жизнь (что мы здесь и наблюдаем) и кранты – женского счастья не видать.. Что мы тут и наблюдаем. У меня подружка поднялась по служебной лестнице выше крыши..Смотреть на неё больно теперь..

  5. D L.:

    StellaSky, вот это стояние после “я больше не могу” меня и подвело. Фанатизм в данном случае не приветствуется.